Psikopati ve Antisosyal Kişilik Bozukluğu: Bir Tanı Karışıklığı Durumu

Yakın zamanda bir gizli servis ajanı bana polis katillerinin neredeyse yarısının antisosyal kişilik kriterlerine uyduğunu söyleyen bir 1992 FBI raporu hakkında bilgi sahibi olup olmadığımı sordu. Ben de ona raporu görmediğimi fakat bu bulgunun çok şaşırtıcı veya bahse değer bir bilgi olmadığını söyledim. Benim yorumum, raporun antisosyal kişiliği, Zihinsel Bozuklukların Tanı ve İstatistik El Kitabının (DSM-IV) dördüncü baskısında geçen antisosyal kişilik bozukluğu (ASPD) ile eş anlamlı olarak kullandığı varsayımına dayanmaktaydı ve suçluların çoğu için kullanılabilir.

Ancak ajan sözkonusu katillerin tasvirinin ona Psikopati Kontrol Listesi – Gözden geçirilmiş versiyon (Hare 1991)’de tanımlanan psikopati profili ile eşleştiğini gösterdiğini belirtti. Daha sonraki bir zamanda FBI raporunu inceleme şansı bulduğumda farkettim ki o ajan bu değerlendirmesinde haklıymış; raporun bulguları dikkate değer ve ürperticiymiş, özellikle de polisler için.

FBI raporunda katillerin antisosyal kişilik olarak verilen karakteristik özellikleri şöyleymiş: haklılık duygusu, pişman olmama, başkalarına kayıtsızlık, vicdansızlık, başkalarını suçlayıcılık, çıkarcı ve aldatıcı, duygusal olarak soğuk, çok farklı bir sosyal olarak kabul-edilebilir davranış anlayışı, sosyal sorumluluklara karşı kayıtsız ve saygısız, sosyal norm ve kurallara uyumsuz, sorumsuz. Bu katiller sadece DSM-IV’te geçen ASPD kriterleri ile uyuşan antisosyal kişiler değilmiş, onlar aynı zamanda psikopatmışlar- cazibeyi, göz korkutmayı kullanan, gerektiğinde amaçlarına ulaşmak için tepisel ve soğuk kanlı şiddete başvuran acımasız “yırtıcılarmış”.

Psikopati ve ASPD arasındaki fark, zihin sağlığı ve ceza adalet sistemi için büyük öneme sahiptir. Malesef, bu ayrım yanlızca klinisyenlerin zihninde değil, DSM-IV’ün son baskısında da net değildir.

Problemin Kaynağı

Geleneksel olarak egosantrisizm, düzenbazlık, duygusal sığlık, çıkarcılık, bencillik, empati kuramamak, suç ya da pişmanlık gibi duygusal ve kişilerarası özellikler psikopatinin kavramsallaştırılması ve teşhisinde önemli rol oynayagelmiştir (Cleckley; Hare 1993; (basında); Widiger and Corbitt). 1980’de DSM-III’ün yayınlanmasıyla bu gelenek bozuldu. Psikopati – değişmiş adıyla antisosyal kişilik bozukluğu – artık yalancılık, hırsızlık, kaytarmacılık, tutarsız işçi davranışı ve trafik suçları da dahil olmak üzere toplum kurallarının sıklıkla çiğnenmesi olarak tanımlanmaktaydı.

Klinik sonuçlarından bu derece dramatik sapmanın nedenlerinden birisi de kişilik özelliklerinin güvenilir bir şekilde tespitinin zor oluşu ve bir bozukluğu gösteren davranışlar üzerinde fikir birliğine varmanın onun nedenleri üzerindekinden daha kolay oluşudur. Sonuç, yüksek güvenilirlikte fakat geçerliliği düşük teşhis kategorisi oluyor; öyle bir kategori ki diğerine benzeme konusunda eksik, iyi oturmuş psikopati kavramları. Bu “yapısal sapma” kasti değildi, belki de, ölçmek için tasarlanmış yapının sadece, doğru ve gerekli kapsamı sağlamayan bir dizi belirlenmiş davranışsal göstergelerine güvenin, öngörülmeyen sonucudur.

DSM-III ve onun 1987’de gözden geçirilmiş versiyonu olan DSM-III-R’nin problemleri klinik ve araştırma literatüründe genişçe tartışıldı (Widiger and Corbitt). Tartışmanın büyük kısmı ASPD’nin teşhisinde kişilik özelliklerinin olmayışı üzerineydi – öyle bir yokluk ki, birbirinden çok farklı kişiliklere, tavır ve güdülere sahip antisosyal bireyleri aynı teşhis kategorisine sığdırıyordu. Aynı zamanda, ASPD’yi tanımlamak için kullanılan, “gerçeklik”ten uzak, daha çok, yapay kanıtlar yığını birikmişti (Livesley and Schroeder).

Psikopati Listesi

DSM-III’ün 1980’de yayınlanmasıyla aynı zamanlarda, ben de psikopatinin işlevsel tanımıyla ilgili, suçlular üzerinde araştırma yapanlara sunmak üzere gerçekleştirdiğim çabalarım sonucunda, bazı bulgular sunmuştum (Hare 1980). Sonraki onyıl içerisinde, bu ilk çabalar zamanla Hare Psikopati Listesi-Yeniden Düzenlenmiş (PCL-R) (Hare 1991)’a dönüştü –bir suçlu veya yargılama sürecindeki psikiyatri hastasının geleneksel psikopat kavramına ne derecede uyduğunu kestiren, güvenilir ve geçerli bilgi sağlamak için kullanılabilecek, yarı-yapılandırılmış görüşme, durum geçmişi bilgisi ve özel teşhis kriterleri içeren 20 maddelik yapısal derecelendirme skalasından oluşur (Fulero; Stone). Her bir madde, uygulandığı kişiye ne kadar uygun olduğuna bağlı olarak 3-puanlık bir skala ile değerlendirilmekte (0, 1, 2). Toplam puan 0 ile 40 arası olmakta ve suçluların yüzde 15-20’si en az 30 almakta; bu da psikopati teşhisi araştırması için bir kestirmedir. Genelleştirecek olursak, suçlular ile suçsuzların aldığı ortalama puan sırasıyla 22 ve 5 tir.

PCL-R’nin 12 maddelik bir başka versiyonu da zihinsel bozukluğu olanlarda şiddetin tahmini için yapılan bir MacArthur vakfı araştırmasında kullanılmıştır (Hart and others 1994). 1995 yılında Hart ve arkadaşları tarafından yayınlanan Hare Psikopati Listesi: Tarama Versiyonu (PCL-SV), PCL-R ile oldukça büyük korelasyon göstermekte ve hem yargılanan kişilere psikopati tespiti için hem de suçsuz insanlarda psikopati değerlendirmesi için başlıca bir enstrüman olarak kullanılmaktadır. PCL-SV, DSM-IV’teki ASPD için alan denemesinde kullanılan psiopati kişilik bozukluğu maddelerine temel teşkil etmiştir.

Maddeler iki gruba ayrılıyor: bir grup, Etmen 1 olarak adlandırılan, temel kişilerarası ve duygusal özellikleri; diğer grup ise, Etmen 2, sapkın ve göçebe hayat tarzını yansıtıyor. Bu etmenlerle yukarıda sözü geçen FBI raporunda bahsedilen davranış ve özelliklerin benzerliği çok açıktır.

Psikopatların çoğu (bir şekilde ceza hukuk sistemiyle yolu kesişmeden hayatını bu zamana kadar sürdürmeyi bir şekilde başarmış olanlar hariç) ASPD kriterlerine uygundur, ancak ASPD olan bireylerin çoğu psikopat değildir. Dahası, ASPD, suçlular arasında oldukça yaygındır ve bu rahatsızlığı olanlar, suç fiilleri ile ilişkili kişilik, tavır, ve güdüler açısından heterojendir.

Sonuç olarak, ASPD’nin teşhisi, kurumsal düzenleme, tedaviye verilecek yanıt, ve hapisten çıktıktan sonraki davranışlara ilişkin yapılacak tahminlere sınırlı oranda yarar sağlamaktadır. Aksine, yüksek bir PCL-R skoru, antisosyal davranışlarda olduğu gibi, daha çok, teşhis konulmuş kişiliklere bağlıdır, ve tek başına ya da diğer değişkenlerle birlikte kullanıldığında tedavi çıktısı, kurumsal düzenleme, müzminlik ve şiddete ilişkin önemli oranda geçerliliği vardır (Hare 1991; Harris and others; Hart and Hare, basında).

Örneğin, birçok çalışma göstermiştir ki, psikopatik suçlular ya da mahkeme sürecindeki psikiyatri hastaları (PCL-R’nin tanımladığı gibi) tutukluluk halleri sona erdiğinde psikopatik olmayan suçlu ya da hastalara oranla üç-dört kez daha fazla oranda tekrar suç işleme meylindedirler. ASPD, diğer taraftan, buna oranla düşük olasılıktadır, en azından mahkemedeki kişilerde (Hart and Hare, basında).

ASPD’nin teşhisi sivil psikiyatrik durumlarda yararlı olduğu düşünülebilir, özellikle de madde istismarı için genel risk faktörü olarak (Leal and others). Ancak, burada bile, madde istismarını anlamak için psikopati ASPD’den daha önemlidir (Alterman and colleagues; Cacciola and others).

Psikopati ile ASPD arasındaki fark daha sonra yakın zamanda gerçekleştirilen dil ve duyguların kullanımı ve işlenmesini de içeren bir takım araştırmada ortaya çıkartılmıştır. Psikopatlar, olmayanlardan, çeşitli bilişsel ve duygusal işleri yerine getirirken bariz bir şekilde farklılık göstermektedirler. Normal bireylerle karşılaştırıldıklarında, örneğin, psikopatlar dili derin anlamsal kullanmayı ve anlamayı onlar kadar başaramamakta ve olayların ve yaşanmışlıkların duygusal önemini kavrayamamaktadırlar (Larbig and others; Patrick; Williamson and others).

Şunu da belirtmek gerekir ki, bu deneylerde en belirgin şey psikopatinin kişilerarası ve duygusal özellikleridir (PCL-R, Etmen 1’de ölçüldüğü kadarıyla). Bunun tam aksine, ASPD teşhisi konulan kişiler (kişilerarası ve duygusal özellikler az rol oynar) diğer insanlardan dilin kullanımı ve duygusal konularda çok az farklılık gösterirler.

DSM-IV

ASPD kriterlerinin kavramsallaştırılmasındaki yaygın tatminsizlik Amerikan Psikiyatri Birliğini (APA) DSM-IV için bir alan denemesini başlatmaya itmiştir. Bu denemenin açıklanmış amacı (Widiger and others) psikopatinin geleneksel semptomlarının kapsamını geliştirmektir. ASPD için DSM-III-R kriterleri de dahil PCL-R’nin 10 maddelik versiyonudur ve denemede bunlar psikopati kişilik bozukluğu kriterleri olarak bahsedilmiştir. Birçok araştırmacı ve klinisyen ASPD’nin teşhisini tekrar yoluna sokacağını ümit etmişlerdi ancak bu sadece sınırlı ölçüde başarılabilmiştir (Hare and Hart 1995).

Alan denemesi açıkça göstermiştir ki psikopatinin geleneksel semptomlarını yansıtan kişilik özelliklerinin çoğu ancak daha davranışsal özellik taşıyan DSM-III-R maddeleri kadar güvenilirliğe sahiptir (Widiger and colleagues). Dolayısıyla, psikopati/ASPD teşhislerinden (DSM-III’te) kişilik özelliklerini çıkarma önerisinin tamamıyla savunulamaz bir şey olduğu ortaya çıkmış oldu. Artık DSM-IV’teki ASPD’nin içeriğe ilişkin geçerliliğini güvenilirliği azaltmadan artırmak için katı bir ampirik temel vardı. Ancak bu gerçekleşmedi, bunun kısmi sebebi, tartışıldığı üzre, ortalama bir klinisyen alan çalışmasında kullanılan kişilik özelliklerini değerlendirmede dikkatle yapılandırılmış yaklaşımı kullanmayacağıdır.

Birçok klinisyene şaşırtıcı gelebilir ama DSM-IV için edinilen kriterler alan denemesinde değerlendirilmeye tabi tutulmamıştır. Değerlendirmeye tabi tutulan, DSM-III-R’de bulunan ASPD yetişkin semptomları olan 10 maddelik bir listeydi (Kriterler C). DSM-IV’te bulunan 7 maddelik liste 10 maddelik listeden elde edilmiştir; bu elde ediş ampirikten çok mantıkidir. Dahası, alan denemesi DSM-IV’te ASPD’nin teşhisi için gerek şart olarak geçen kriterleri de, Kriterler B (15 yaş öncesi bozukluklarda uygulanan), değerlendirmelerini de içermemektedir.

DSM-IV’ün ASPD’yi metinsel olarak tanımında (aynı zamanda psikopati olarak da bilindiğini söyleyen) psikopatinin geleneksel özelliklerine de referanslar olduğunu göz önüne alırsak işler daha da sorunlu hale gelecektir. Ancak birçok açıdan metnin geneli formal teşhis kriterleriyle uyumlu değildir. Dahası, metnin “İlişkili Özellikler” kısmında mealen şu ifadeler yer almaktadır: Empati yokluğu, aşırı ve kibirlice kendini beğenme, ve cerbezelilik, yüzeysel çekicilik ASPD özellikleri olabilir ve bunlar hapiste ya da mahkeme sırasında suçluluk ve agresif hareketlerin bozukluğu belirlemede az görüldüğü durumlarda yararlı olabilir.

Bunları tasvirde kullanılan sözcükler ve ilişkili duygusal ve kişilerarası özellikler tipik olarak psikopati ile çok örtüşmektedir ve temelde PCL-R’den alınan 10 maddelik psikopati kişilik bozukluğu özelliklerine dayanmaktadır. DSM-IV ASPD kriterleri için iki grup teşhis kriterleri içermektedir sonucuna varmamak oldukça güçtür: biri antisosyal ve suçlu davranışları, diğeri ise bu davranışlar ve yanı sıra kişilik hakkında kinik sonuçlarından oluşanı. Bir klinisyen bu sonuçlara varmak için gerekli ana prensiplere sahip değildir.

Bazı problemler

DSM-IV’te bulunan belirsizliğin talihsiz bir sonucu şudur ki bir mahkeme esnasında bir klinisyen savunmanın DSM-IV’teki ASPD kriterlerine uyduğunu, diğer bir klinisyen de uymadığını söylese her ikisi de haklı olabilir. İlk klinisyen yanlızca formal teşhis kriterlerini, diğeri ise formal kriterlere uyduğunu kabul etmekle birlikte savunmanın DSM-IV’ün “İlişkili Özellikler” metninde geçen kişilik özelliklerine sahip olmadığını iddia etmektedir.

Psikopati ile ASPD arasındaki farkı ortaya tam koyamamak klinisyenler ve toplum açısından çok ciddi sonuçlar doğurabilir. Örneğin, çoğu mahkeme psikopatiyi suçlu sorumluluğunu belirlerken hafifleticiden ziyade ağırlaştırıcı etken olarak görmektedir. Bazı eyaletlerde, birinci derece suçlu olarak bulunan ve psikopat teşhisi konulmuş kişiler, soğuk kanlı, acımasız, ıslah olmaz oldukları ve tekrar suç işleme olasılığına neredeyse kesin gözüyle bakıldığı gerekçesiyle ölüm cezasına bile çarptırılabilmekte. Ancak ölüm suçuna çarptırılan ve çarptılılmakta olan katilin birçoğu DSM-III, DSM-III-R, ya da DSM-IV’teki ASPD kriterlerine göre (Meloy) yanlışlıkla psikopat olarak adlandırılmıştır. Ölüm yolundaki bu sakinlerin kaçının gerçekte psikopat kişilik özellikleri gösterdiğini, ya da kaçının suçluların çoğunda bulunan, tedavi edilebilirlik ve tekrar şiddet suçu işleme olasılığı hakkında sadece az bir bilgi bulunan rahatsızlık olan ASPD kriterlerine uyduğunu bilmiyoruz. Eğer psikopati teşhisinin ölüm cezası, ya da ömürboyu hapis ve akıl hastalıkları tedavisi görme gibi büyük cezalara çarptırılma sonucu varsa, teşhisi koyan klinisyenlerin ASPD ile psikopatiyi karıştırmadıklarından gerçekten emin olmaları gerekir.

DSM-IV kendi denemesinin sonuçlarını kabul etmiş olsaydı, bugün ASPD ve psikopati yaklaşık olarak aynı yapılar olacaktı. Bunun yerine, kişiliği açıkça ASPD teşhisine geri getirmenin başarılamamış olması, bu bozukluğun belirsiz olması ve psikopatinin geleneksel kavramlarıyla uyum göstermemesinin devam etmesi anlamına geliyor.

Belkide, bu bence gereksiz ve şanssız durum, DSM-V’te düzeltilecektir. Bu arada, şunu da söylemek gerekir ki, psikopati yapısının kişilerarası ve duygusal özellikleri DSM-IV’te ASPD için olan kriterlerde (Cooke) yansıtılan sosyal olarak farklı davranışlardan daha belirgindir.

Kamuflaj Toplumu

Kitabım, Bilinç Olmadan’da, “kamuflajlı bir toplum”’da yaşadığımızı söyledim, bir toplum ki içinde biraz psikopatik olan özelliklerin –egosentrisizm, başkalarını düşünmenin olmayışı, yüzeysellik, tarzın asıldan üstün oluşu, “cool” olmak, çıkarcılık, vb – giderek tolere edildiği hatta değer verildiği. Bu makalenin başlığına uygun bir şekilde, psikopatların ve ASPD’lilerin antisosyal ya da suçlu değerleri olan gruplar içinde hemen karıştığını görmek çok kolay. ASPD’li olanların toplumun ileri sosyal olan tabakaları arasında nasıl da saklanmayı başarabildiğini düşünmek zor. Ancak, psikopatlar toplumun iş, politika, kolluk güçleri, hükümet, akademi ve diğer sosyal yapılarına sızmakta pek zorlanmıyorlar (Babiak). Toplumun her yerine karışan ve etrafındaki, kanun uygulayıcıların kemikleri üzerine ürperen insanlar üzerinde yıkıcı etkiler oluşturanlar, egosantrik, soğuk kanlı ve acımasız olan psikopatlardır.

Yirmibeş yıldan fazla süredir psikopati üzerine araştırmalar yapmakta olan Dr. Hare, British Columbia Üniversitesinde psikoloji profesörüdür ve Psikopati Davranışları üzerine 1995 NATO Gelişmiş Araştırma Enstitüsünde müdürlük görevini yapmıştır.